様式第３号（第５条関係）

市民工房うるわし使用料減免申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　（あて先）白山市長

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人等にあっては、その所在地、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　次のとおり使用料の減額・免除を申請します。
使用日時	　　　　年　　月　　日（　）　　　時　　分から
　　　　年　　月　　日（　）　　　時　　分まで	
行事の名称		
使用目的		
使用施設		
減額・免除を受ける理由		
減額・免除を受ける金額		
その他参考事項