様式第１号（第２条関係）

安楽庵使用許可申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　年　　月　　日　

　（あて先）指定管理者

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人等にあっては、その所在地、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　

　　次のとおり安楽庵の使用を申請します。
使用日時	　令和　年　　月　　日（　）　　時　　分から
　令和　年　　月　　日（　）　　時　　分まで	
行事の名称	　	
使用目的	　	
使用予定人数	　　　名	
その他参考事項	使用料の徴収　　有　・　無