様式第1―2号(第4条関係)

白山市美川文化会館使用許可申請書

許可番号第　　　　号
年　　月　　日

　(宛先)指定管理者

　次のとおり使用したいので、申請します。
申請者氏名	　	団体名	　	
申請者住所	　	申請者電話番号	　	
使用日時	　　　年　　月　　日(　　曜日)～　　　年　　月　　日(　　曜日)	毎週・毎月	
		第　　曜日	
使用目的	　	公共　公益　営利　その他	
使用時間	□午前
(午前9時～正午)	□午後
(午後1時～午後5時)	□夜間
(午後6時～午後10時)	□全日
(午前9時～午後10時)	利用人数	人	
使用施設及び使用料	(1)ホール	円	(6)調理実習室	円	
	(2)楽屋	円	(7)学習室	円	
	(3)視聴覚室	円	(8)講義室	円	
	(4)軽運動室	円	(9)	円	
	(5)講習室		小計　(1)～(9)	円	
(8)時間延長	円	入場料徴収の有無	有　	(　　　　　　　　　円)	
(9)冷暖房料	円		無	　	
(10)附属器具料	円	合計	円　	
小計(8)＋(9)＋(10)	円			
備考	　	受付処理者	受付印	
		　	　	
※太線枠内を記入してください。