様式第8―2号(第10条関係)

白山市美川文化会館使用料減免申請書

令和　　年　　月　　日
　　(宛先)白山市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　
氏名　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　白山市美川文化会館の使用料を次の理由により減免されるよう申請します。

催物名	　	
使用予定年月日・時間	　　年　月　日から午前
　　年　月　日まで午後	　時　分から	午前
午後	　時　分まで	
許可番号	　　　　　　　　　　　　　　　号	
使用室名	　	
使用設備器具等	　	
申請理由	　	
区分	規定使用料	減免割合	減免金額	納入すべき金額	
室使用料	円	％	円	円	
冷暖房費	円	％	円	円	
付属設備等使用料	円	％	円	円	
使用料金合計	①　　　　　円	％	②　　　　　円	①－②　　　円	
備考